Stoppt Gentamycin den M. Meniere ?

von   Dr. med.  Helmut  Schaaf    
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VORAB siehe: konservative Ansätze ohne Ausschaltung des Gleichgewichtsorgans

Die HNO-ärzte haben in dem Bemühen, Strukturen in die Behandlung des unsicherheitserregenden Krankheitsbildes zu bringen, ein "Schema für eine stadiengerechte Therapie des M. Meniere" vorgestellt. Dieses richtet sich vornehmlich nach der Schwere des Hörverlustes (Jahnke 1994). Dabei weist diese Klassifizierung keine zeitliche Gesetzmässigkeit auf. Ein Meniere-Leiden kann alle Stadien durchlaufen, aber auch bei Stadium 1 stehen bleiben.

- Stadium 1: Fluktuierendes Hörvermögen. In diesem Stadium kann sich das Hörvermögen nach einem Schwindelanfall vollständig normalisieren.
- Stadium 2: Schwindel und fluktuierendes Hörvermögen, das sich spontan bessert, aber nicht mehr normalisiert; oder nur nach osmotischer Therapie bessert.
- Stadium 3: Deutliche Hörminderung ohne Fluktuation, weitere Schwindelanfälle.
- Stadium 4: Ausgebrannte Meniere-Krankheit.

In den Stadien 1 und 2 konzentrieren sich die HNO-ärzte auf die symptomatische Bekämpfung des akuten Schwindels mit schwindeldämpfenden Mitteln und wiederholen im Prinzip immer wieder das Akutschema der Infusionsgaben mit oder ohne Kortison.

Medikamentös werden für diese Stadien kurzfristig Diuretika und langfristig Betahistine vorgeschlagen. Allerdings gibt es bis heute keine Studie , die in etwa in einem dem Krankheitsbild und -verlauf angemessenen Studienaufbau gezeigt hätte, dass beim Menschen die Wirksamkeit des Betahistins über Plazebo hinaus besteht. Dagegen stehen Studien, die zeigen, dass auch Betahistine, wie leider zu erwarten, bei den objektiv zu erhebenden Daten (Spontan- und Provokationsnystagmus, kalorische Prüfung) keine spezifische Wirkung haben. Dies bestätigt auch der jüngste Literaturüberblick von Schmäl und Stoll (2003), indem sie James und Burton zitieren, dass "keine der bisher veröffentlichten Daten die Effektivität von Betahistin bei M. Meniere hinreichend untermauern." (S. 52) Dennoch werden Betahistine in einer sehr eingängigen Pharmawerbung als das Medikament gehandelt, das mit einer Heilungsrate des Schwindels um die 80% wirksamer als ein Plazebo sei. Hier liegt die Vermutung nahe, dass sich die Hoffnungen der Patienten und der Behandler -- insbesondere bei psychogenen Komponenten -- mehr beeinflusst haben als das Medikament die Meniere-Krankheit. So sind viele Behandler froh, dass sie dem verzweifelten Patienten mit so viel Sicherheit ein Medikament in die Hand drücken können, das zumindest keine ernsthaften Schäden zu zeigen scheint. Das ist verständlich, aber nicht rational.

Eingriffe am endolymphatischen Sack
Wohl die meisten z. Z. gebräuchlichen Operationen werden am Saccus endolymphaticus vorgenommen - auch wenn hier unklr ist, was und ob etwas mehr als Placebos wirkt. (s.auch ausführlich auch in "Schaaf: M. Meniere. aktuelle Auflage.) So muss ich aus meiner Sicht -- allerdings ohne jede operative Erfahrung -- sagen, dass mir die Sinnhaftigkeit dieses Eingriffes nicht einleuchtet und ich in der Klinik sehr viele Patienten gesehen habe, die nach diesem Eingriff weiter mit Beschwerden zu uns kamen. Von daher rate ich bei entsprechender Notwendigkeit (Indikation) nicht zur Sackotomie, sondern eher zur -- im Anschluss dargestellten -- Gentamycin Behandlung. Ich weiss aber, dass es an dieser Stelle vehement andere Meinungen von operativ erfahrenen Kollegen gibt. Grundsätzlich gilt für alle Verfahren, dass Patienten oft die Behandler wechseln, wenn sie mit dem Ergebnis unzufrieden sind. Das ist verständlich, macht aber ohne Rückmeldung die Kontrolle über die Ergebnisse der Behandlung schwer. Von daher möchte ich gerne alle ermuntern, zumindest mitzuteilen, was aus ihnen geworden ist. Dies kann ja auch in einem kleinen Brief erfolgen und macht zumindest die Möglichkeit des Hinzulernens grösser -- das gilt für alle Verfahren.

Die chemische Zerstörung des Labyrinths – Gentamycin in die Paukenhöhle

Eine wirksame Möglichkeit zur Ausschaltung des organisch bedingten Schwindels ist die (Teil-) Ausschaltung des Gleichgewichtsanteils mit dem für das Innenohr giftigen Antibiotikum Gentamycin.

Dazu muss zunächst ein kleines, sog. "Paukenröhrchen" ins Trommelfell gelegt werden.
Dies erfolgt in lokaler Anästhesie.

Dieses Verfahren wurde ursprünglich nur bei schon sehr schlechtem Gehör (Stadium III) angewandt.
Seitdem sich aber herausgestellt hat, daß mit dieser Methode

a) der Schwindel sicher unterdrückbar ist und

b) sich das Hörvermögen nicht gerade verbessert, aber meist auch nicht wesentlich verschlechtern muß,

wird die Methode zunehmend für das Stadium II b empfohlen (Jahnke 1994), wenn mehr als 2 Schwindelattacken pro Woche auftreten (Morgenstern 1994).

Die Methode hat sich inzwischen so weiterentwickelt, daß durch ein vorsichtiges Management und flankierende Schutzmaßnahmen Erfolge in Richtung Schwindelausschaltung erzielt werden und in vielen Fällen das Hörvermögen durch die Maßnahme nicht bedeutend verschlechtert wird.

Jahnke (1994) empfiehlt ein langsames Vorgehen mit einer Gentamycinpause nach 5 Tagen, um so viel wie nötig an Funktion zu unterdrücken und dabei so wenig wie möglich an Nebenwirkungen zu riskieren. Zusätzlich deckt er, wenn noch Hörfunktionen vorhanden sind, in einem erweiterten Eingriff, der nun einer "richtigen Ohroperation" nahekommt, die Nische des runden Fensters mit einem kleinen Transplantat aus Bindegewebe ab, um den Ohranteil mechanisch zu schützen. Zugleich wird die Durchlässigkeit des ovalen Fensters erhöht. Damit soll das Medikament möglichst direkt den Gleichgewichtsapparat erreichen, ohne unbedingt den ganzen Gehöranteil zu erfassen

Michel (1998) verlegt den kleinsten verfügbaren Säuglingskatheder operativ in das Mittelohr in die "Runde-Fenster-Nische" und verbindet ihn mit einem Insulinperfusor. Dann werden kontinuierlich kleinste Mengen (40 mg/Tag) so lange abgegeben, bis sich Ausfallerscheinungen bemerkbar machen.

Stoppt Gentamycin den Meniere ???
Die "neue Diskussion" um die Ausschaltung des Menieres

Prof. Lange, ehemals Wuppertal, jetzt eremitiert in Mainz, so weit, dass er im Tinnitus-Forum 2/99 und anderen Zeitschriften empfiehlt, seine, in den letzten Jahren bei insgesamt 37 Patienten mit einer Nachunterungszeit von 2 Jahren entwickelte niedrig dosierte, Gentamycin-Behandlung schon sehr frühzeitig bei wiederholten schweren Meniere-Anfällen einzusetzen.
Dies schlägt er auch für das Stadium I vor, wenn das Hörvermögen immer wieder Normalwerte erreichen kann.
Er vermutet gar, dass sich der Meniere-Verlauf durch die Gentamycin-Intervention tatsächlich stoppen lässt.

Unter Berücksichtigung der psychosomatischen Zusammenhänge sowie der psychogenen Anteile des Menière-Schwindels, muß auch bei dieser Intervention immer mit bedacht werden, in wieweit der Eingriff selber schon eine starke Wirkung auch auf die Stabilisierung des Patienten hat.

Darüber hinaus sind bei dem so unvorhersehbaren Verlauf des M. Menière m.E. deutlich längere Beobachtungszeiten notwendig.

Zwar wurde, von Sparwald 1973 die Hoffnung geäußert, daß die Gentamycin-Gabe sehr gezielt auf die Verminderung der Endolymphproduktion wirken könne. Diese Vorstellung mußte dann aber leider dennoch sehr schnell verworfen werden, da sich letztendlich die Zerstörung von Sinneszellen als das eigentliche Erfolgsprinzip der Minderung des Gleichgewichtsorgans herausgestellt hat.

In diesem Sinne bleibt mir die eher vorsichtig abwartende Einschätzung, mit diesem Eingriff mit seinen möglichen, ggf. auch gravierenden Nebenwirkungen so lange zu warten, bis möglicherweise real Innenohr - bedingte Anfälle mehr als zweimal die Woche auftreten.

Aus dem psychosomatischen Verständnis heraus sollte meiner Meinung nach dem aber auch noch vorangehen:

  • eine gründliche neurootologische und psyomatische Befunderhebung.

So sollen der organische Anteil im Gehör und Gleichgewichtsorgan und auch die möglichen psychogenen und psychosomatischen Anteile im Gesamterleben und im Gesamtgeschehen berücksichtigt werden, um dann gezielt und abgestimmt auf den individuellen Fall vorzugehen.

Ich hätte Schwierigkeiten, die Gentamycin Ausschaltung für Stadium I empfehlen.

Auch habe ich große Zweifel, daß sich der Menièresche Verlauf durch die Gentamycin-Intervention tatsächlich stoppen läßt.

Und ich habe inzwischen den Verlauf eines Patienten, den ich schon lange kenne, verfolgt, der sich die Behandlung begeben hat. Hier kam es zu einer zwar nicht ausgeprägten, aber immerhin dokumentierten Hörverschlechterung, so daß ich auch ganz praktisch meine Zweifel bestätigt sehe.
Sinnvoll ist, dass man mit schwindelstoppenden Massnahmen nicht warten muss, bis dass Gehör endgültig ausgebrannt ist und möglicherweise im Verlauf Berufsunfähigkeit, Invalidität oder massive depressive Reaktionen aus organischen Ursachen eingetreten sind.
Wenig sinnvoll finde ich ein dann doch nicht einlösbares Heilsversprechen bei unsicherer datenlage und eine sicher unzureichenden Nachbeobachtungszeit.

Nebenwirkungen

Bis die andere Gehirnseite die Funktion der (teil-) ausgeschalteten Seite übernommen hat, bleibt ein Augenzittern zur gesunden Seite (Ausfallnystagmus). Dies hängt aber von der Menge des insgesamt notwendig gewordenen Gentamycin ab. Je weniger nötig, desto geringer auch die schwindelnde Zeit hinterher. Auch von daher ist die neue Technik mit dem alten Medikament ein grosser Fortschritt. In den ersten drei Ausgaben dieses Meniere- Büchers habe ich beschrieben, wie ich nach meiner Innenohrausschaltung noch gelitten habe. Dies scheint ungünstigerweise auch dazu geführt zu haben, weswegen viele Menschen sehr lange sehr zögerlich gegenüber dieser Methode geblieben sind und dann erstaunt waren, dass ich oft gerade die Gentamycin-Therapie empfehle.
Obwohl ich glaubte, mein spezielles Leiden und meine von mir selbst viel zu hohe Gentamycingabe differenziert dargestellt zu haben, kam bei vielen offensichtlich die wesentliche Botschaft an: Die Gentamycinausschaltung sei lang anhaltend und schmerzhaft. Bei mir war es, dass in der Tat aber auch deshalb, weil ich mir selber sehr viel und zuviel Gentamycin und nachher auch Streptomycin ins Ohr gegeben habe. Dementsprechend lange waren auch die Nebenwirkungen. Diese habe ich wie folgt beschrieben: Als ich dann nach ein paar Tagen wieder gehen, anfangs breitbeinig schreiten konnte, setzten sich Schmerzen und Verspannungen im ganzen Körper, v. a. aber im Rücken und im Nacken fest. Lange Zeit war ich morgens damit beschäftigt, mich mit Feldenkrais-übungen, Wärmflaschen und allem, was mir einfiel, zu lockern, damit sich nach dieser Wohltat der Nacken nicht gleich wieder total verspannte. Das Wald-Laufen mit seinen unwillkürlichen Auf- und Abwärtsbewegungen des Kopfes und mein geliebtes Fussballspielen haben dann noch einmal Monate vorsichtigen und mühsamen Heranarbeitens gefordert. Hätte man mich nach einem Jahr nachuntersucht, wäre das alles Schnee von gestern gewesen und wäre, wenn es überhaupt ernsthafte Beachtung gefunden hätte, unter der Rubrik "Unpässlichkeiten" abgehakt worden. Und es stimmt ja: Gegenüber den ständig drohenden und auch einsetzenden Schwindelanfällen macht sich jetzt ein ganz anderes Lebensgefühl breit. Dennoch habe ich mich damals richtig krank und arbeitsunfähig gefühlt.

Aussichten

Inzwischen muss man sagen, dass insbesondere die Operateure, die mit der Methode vertraut sind, die Gentamycinausschaltung sehr viel sorgfältiger und vorsichtiger machen. Aus diesem Grunde kann ich die Gentamycin-Therapie insbesondere dann empfehlen, wenn die Anfallhäufigkeit schon zu gross ist und das Hörvermögen noch zu gut ist, um ganz einfach das Innenohr chirurgisch auszuschalten. Letzteres wird manchmal dann vorgeschlagen wird, wenn die Hörfunktion gegen null ist. Wenn man, wie es richtig ist, Gentamycin vorsichtig und gut verteilt über einen längeren Zeitraum ins Mittelohr gibt, so ist die Wahrscheinlichkeit der schmerzhaften Nebenwirkungen sehr gering. Auch sorgt dann wahrscheinlich auch die kontinuierliche langsame Innenohrausschaltung dafür, dass mit weniger Ausfallschwindel zu rechnen ist. Insgesamt kann man dann davon ausgehen, dass auch nur die Menge tatsächlich ins Innenohr gelangt, die dann auch therapeutisch wirksam ist. Um es noch mal ganz deutlich zu sagen, es spricht sehr viel für diese Art der Ausschaltung des erkrankten Gleichgewichtorgans, wenn die oben beschriebenen Umstände vorliegen. Diese Meinung wird u.a. auch von W. Arnold (München) (2001) vertreten. Wenn das Ohr ganz taub ist, greifen (noch) "einfachere chirurgische Ausschaltungsmöglichkeiten (periphere Labrinthausschaltungen durch das Innenohr).

Die Durchtrennung des Gleichgewichtsnervs

Wenn auch die bisher beschriebenen invasiven Massnahmen den Schwindel nicht zufrieden stellend unterdrücken können, kann noch weiter gegangen werden. Dann werden alle Nervenverbindungen zwischen dem peripheren Sinnesorgan und dem zentralen Gleichgewichtszentrum durchtrennt, dies nennt sich Neurektomie.. Dabei wird jeder Ansatz vom Eingreifen in das Krankheitsgeschehen selbst aufgegeben. Soll im Ohr wirbeln was will, die Leitung zum Zentralnervensystem wird durchgeschnitten. Es soll endlich Schluss sein mit den nicht ertragbaren Schwindelanfällen. Auch hier gilt in Bezug auf die Wahl der Operationsvariante: Je weiter das Hörvermögen erloschen ist, desto einfacher kann die operative Technik sein und desto sicherer ist der Erfolg. So wird bei noch bestehendem Hörvermögen "transtemporal" (durch den Schläfenknochen) vorgegangen und der dort noch getrennt vom Hörnerv verlaufende Gleichgewichtsnerv aufgesucht und durchtrennt. Um den Gleichgewichtsnerv aufzusuchen, ist ein Eingriff im Schädel notwendig. (Eine anschauliche photograhische Darstellung findet sich in Haid et al. 1997, S. 37--40). Dieser wurde erstmals von dem Neurochirurgen W. Dandy durchgeführt (Dandy 1933, 1937). Während der Schwindel tatsächlich verschwand, wunderte sich Dandy damals, dass die Menschen bei beidseitigen Eingriffen Schwierigkeiten hatten, im Dunkeln ihr Gleichgewicht zu bewahren. Diese von ihm veröffentlichte unerwünschte Nebenwirkung, tragischerweise nicht die Einführung seiner inzwischen weiterentwickelten Methode, hat zur Benennung eines Phänomens nach ihm geführt: dem Dandy-Phänomen. Auch diese Methode wurde u.a. wegen Lähmungen des Gesichtsnervs erst einmal verlassen. Inzwischen können diese Risiken mit Hilfe mikrochirurgischer Techniken und differenzierter Zugänge weitgehend ausgeschaltet werden. Auch können der eng benachbarte Hörnerv und der Gesichtsnerv weitestgehend geschont werden. Unbeeinflusst bleibt natürlich das Endolymphgeschehen selbst, was sich auf die Hörsituation weiter auswirken kann. So kann es auch nach dieser Operation im weiteren Verlauf dazu kommen, dass das Hörvermögen genauso wie ohne eine Ausschaltung weiter leidet und eine Minderung des Hörvermögens resultiert. (Iro, R., Waldfahrer, S.R., Wolf, M., Gjuric, Haid, C.T., Wiegand, M.E. (2001)):
Ist das Hörvermögen erloschen, so reicht es auch, einen "einfachen", peripheren Zugang durch das Innenohr unter lokaler Betäubung zu suchen und die Gleichgewichts- und Hörnerven zu zerstören. Zur Sicherheit wird meist auch noch Gentamycin hinzugegeben. Diese Massnahme ist im Prinzip durch die Labyrinthausschaltung mit Gentamycin wie oben beschrieben, ersetzt worden. Wie bei dieser tritt auch bei der operativen Labyrinthausschaltung zunächst Dauerschwindel auf. Dieser lässt laut Jahnke (1994) meistens innerhalb von Tagen bis Wochen nach. Vor allem ältere Menschen hätten manchmal Umstellungsprobleme über viele Monate oder gar intensivere Gangunsicherheiten bis zu 2 Jahren (Helms 1985). Dennoch ist dieses Vorgehen, wenn nichts anderes geholfen hat, ein sicheres Verfahren zur Amputation des Gleichgewichtsorgans. Von erfahrenen HNO- ärzten (!) durchgeführt, werden gute Langzeitergebnisse mit kleinem Komplikationsrisiko berichtet (Helms 1985).

 

 
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1.10.2008